ANEMIA MEGALOBLASTIK

ANEMIA MEGALOBLASTIK DEFISIENSI AS. FOLAT
Definisi

Anemia adalah berkurangnya jumlah SDM (sel darah merah), kuantitas hemoglobin, dan volume packed red blood cells (hematokrit) hingga dibawah nilai normal per 100 ml darah. Dengan demikian, anemia bukan suatu diagnosis melainkan suatu cerminan perubahan patofisiologik yang mendasar yang diuraikan melalui anamnesis yang seksama, pemeriksaan fisik, dan korfirmasi laboratorium (Baldy 2005).
Karena semua sistem organ dapat terkena, maka pada anemia dapat menimbulkan manifestasi klinis yang luas, bergantung pada kecepatan timbulnya anemia, usia individu, mekanisme kompensasi, tingkat aktivitas, keadaan penyakit yang mendasari, dan beratnya anemia (Baldy 2005).
Menurut Soenarto (2001), anemia megaloblastik merupakan kelainan yang disebabkan oleh gangguan sintesis DNA dan ditandai oleh sel megaloblastik. Kriteria anemia dan defisisensi gizi menurut WHO 1972 sebagai berikut:
Dinyatakan anemia bila kadar hemoglobin (Hb) lebih rendah dari nilai pada golongan umur yang ada, yaitu:
•    Anak umur 6 bulan - 6 tahun  : 11g/100ml
•    6 tahun- 14 tahun   : 12g/100ml
•    Pria dewasa    : 13gr/100ml
•    Perempuan dewasa tak hamil : 12 gr/100ml
•    Perempuan dewasa hamil  : 11 gr/100ml
Anemia megaloblastik (Sel darah merah besar) diklasifikasikan secara morfologis sebagai anemia makrositik normokromik. Anemia megaloblastik sering disebabkan oleh defisiensi a yang mengakibatkan gangguan sintesis DNA, disertai kegagalan maturasi dan pembelahan inti (Guyton 2001).
Etiologi

Anemia megaloblastik defisiensi asam folat disebabkan karena defisiensi asam folat. Defisiensi asam folat itu sendiri dapat disebabkan karena banyak faktor. Asupan yang tidak adekuat karena diet yang tidak seimbang (sering pada peminum alkohol, usia belasan tahun, beberapa bayi). Para peminum alkohol akan dapat mengalami defisiensi asam folat karena sumber utama asupan kalori yang dikonsumsi berasal dari minuman beralkohol. Alkohol dapat menganggu metabolisme folat. Pecandu narkotik juga mudah menjadi defisiensi folat karena malnutrisi. Banyak individu fakir miskin dan usia lanjut yang mendapat makanan yang kurang , akan menderita defisiensi asam folat (Soenarto 2001).
Hal lain yang dapat menyebabkan defisiensi asam folat adalah meningkatnya kebutuhan. Jaringan –jaringan yang relatif pembelahan selnya sangat cepat seperti sum-sum tulang, mukosa usus, memerlukan cukup besar folat. Karenanya, para pasien anemia hemolitik kronik atau penyebab lain terjadinya eritropoiesis yang aktif akan mengalami defisiensi. Perempuan hamil mempunyai resiko yang tinggi mengalami defisiensi folat karena keperluan yang meningkat bersamaan dengan perkembangan janin.. Defisiensi folat dapat tampak selama pertumbuhan bayi dan remaja. Para pasien dengan hemodialisa kronik perlu diberi suplementasi folat guna mengganti folat yang hilang.
Selain itu gangguan absorbsi (malabsorbsi) juga dapat menyebabkan defisiensi asam folat (contoh: statorrhea idiopatik, tropical sprue, celiac disease). Pada penderita penyakit usus halus tertentu, terutama penyakit Crohn dan sprue, juga dapat terjadi defisiensi asam folat karena terjadi gangguan penyerapan asam folat.
Pemakai obat antagonik asam folat juga dapat menyebabkan defisiensi asam folat, contohnya adalah methotrexat, 6-merkapto purin, pirimetamin, derivate barbiturate, dan lain-lain. Obat anti-kejang tertentu dan pil KB juga merupakan obat antagonik karena mengurangi penyerapan asam folat.
Kehilangan folat berlebihan melali urin juga dapat mengakibatkan defisiensi asam folat. Keadaan ini terjadi pada seseoranga yang menderita penyakit hati aktif dan gagal jantung kongestif (hoffbrand, pettit & moss 2005).

Patofisiologi

Defisiensi asam folat  gangguan sintesa DNA   gangguan sintesa nucleoprotein  asinkronisasi maturasi inti dan sitoplasma   megaloblastic hematopoesis anemia makrositik.
Tanda dan Gejala
Orang yang mengalami kekurangan asam folat akan menderita anemia. Bayi tetapi bukan orang dewasa bisa mengalami kelainan neurologis. Kekurangan asam folat pada wanita hamil bisa menyebabkan terjadinya cacat tulang belakang (korda spinalis) dan kelainan bentuk lainnya pada janin.
Anemia menyebabkan kelelahan, sesak napas, dan rasa pusing. Orang dengan anemia merasa badannya kurang enak dibandingkan orang dengan tingkat Hb yang wajar, mereka merasa sulit bekerja, artinya mutu hidupnya lebih rendah. Anemia juga meningkatkan risiko kelanjutan penyakit dan kematian
Seseorang yang mengalami anemia akan tampak lesu, mudah lelah, kurang darah, cepat mengantuk, nafas pendek (manifestasi berkurangnya pengiriman O2), peradangan pada lidah, mual, hilangnya nafsu makan, sakit kepala, pingsan, dan agak kekuningan.
Menurut (Baldy 2005), salah satu dari tanda yang paling sering dikaitkan dengan anemia adalah pucat. Keadaan ini umumnya diakibatkan dari berkuranganya volume darah, berkurangnya hemoglobin, dan vasokonstriksi untuk memaksimalkan pengiriman O2 ke organ-organ vital. Warna kulit bukan merupakan indeks yang dapat dipercaya untuk pucat karena dipengaruhi pigmentasi kulit, suhu, dan kedalaman serta distribusi bantalan kapiler. Bantalan kuku, telapak tangan, dan membran mukosa mulut serta konjungtiva merupakan indikator yang lebih baik untuk menilai pucat. Jika lipatan tangan tidak lagi berwarna merah muda, hemoglobin biasanya kurang dari 8 gram.

Gambaran Laboratorik

Menurut (hoffbrand, pettit & moss 2005), anemia bersifat makrostik (MCV >95 fl dan sering mencapai 120-140 fl pada kasus berat) dan makrosit tersebut biasanya berbentuk oval. Perhitungan retikulosit memperlihatkan hasil yang rendah, dan jumlah leukosit serta trombosit total mungkin turun sedikit, khususnya pada pasien anemia berat. Suatu proporsi netrofil memperlihatkan adanya hipersegmentasi inti (dengan enam atau lebih lobus). Sumsum tulang biasanya hiperselular, dan eritroblas berukuran besar serta menujukan kegagalan pematangan inti dengan inti yang mempertahankan pola kromatin berlubang-lubang, halus dan berbercak, tetapi hemoglobinisasinya normal. Adanya metamielosit raksasa dan berbentuk abnormal adalah khas pada penyakit ini.

Bilirubin indirek, hidroksibutirat, dan laktat dehidrogenase (LDH) serum smeuanya meningkat akibat pemecahan sum-sum tulang.
Folat serum dan folat eritrosit rendah pada anemia megaloblastik yang disebakan oleh defisiensi folat. Pada defisiensi B12, folat serum cenderung meningkat, tetapi folat eritrosit menurun. Walaupun demikian, tanpa adanya defisiensi  B12, folat eritrosit adalah petunjuk folat dalam jaringan yang lebih akurat dibandingkan dengan folat serum (hoffbrand, pettit & moss 2005). Menurut (Soenarto 2001), kadar serum normal dari asam folat berkisar antara 6-20 ng/ml; nilai sama atau dibawah 4 ng/ml secara umum dipertimbangkan untuk diagnostik dari deefisiensi folat.
Uji untuk menentukan penyebab defisiensi vitamin B12 atau folat (Sumber :hoffbrand, pettit & moss 2005)
Vitamin B12:  
•    Riwayat makanan   
•    Absorbsi B12 ± IF (factor intrinsic)  
•    Antibodi terhadap sel parietal,  
•    Endoskopi atau Barium meal dan follow through
•    Fungsi lambbung (asam, IF)

Folat:
•    Riwayat makanan
•    Uji untuk malabsorpsi intestinal
•    IF Antibodi anti-gliadin dan endomisium
•    Biopsi duodenum  
•    Penyait yang mendasari

Pengobatan

Defisiensi folat perlu diobati dengan terapi pengganti. Dosis yang lazim diberikan adalah 1 mg per hari per oral, namun dosis tinggi sampai 5 mg per hari mungkin diperlukan pada defisiensi folat yang disebabkan karena malabsobsi. Pemberian folat parenteral jarang diperlukan. Respons hematologis sama dengan yang dapat dijumpa setelah terapi pengganti pada defisiensi kobalamin, misalnya terjadi retikulositosis  yang nyata setelah kurang lebih 4 hari, kemudian diikuti dengan terkoreksinya anemia setelah 1 sampai 2 bulan kemudian. Lama terapi tergantung pada keadaan dasar defisiensi (Soenarto 2001)..
 Para pasien dengan keperluan yang terus menerus meningkat seperti pada pasien anemia hemolitik atau mereka yang dengan malabsorbsi atau malnutrisi kronik, hendaknya terus menerus didorong guna memelihara dan mengajarkan diet yang optimal dengan kecukupan folat (Soenarto 2001).
Menurut (hoffbrand, pettit & moss 2005), sebagian besar kasus hanya memerlukan pemberian vitamin yang sesuai. Jika sam folat dosis besar (misal 5 mg sehari) diberikan pada defisiensi vitamin B12, akan menyebabkan terjadinya respons hematologik tetapi dapat memeperburuk neuropati. Karena itu folat tidak boleh diberikan sendiri kecuali jika defisiensi vitamin B12 telah disingkirkan. Pada pasien anemia berat yang memerlukan pengobatan segera, mungkin lebih aman untuk memulai pengobatan dengan kedua vitamin setelah dilakukan pengambilan darah untuk pemeriksaan B12 dan folat dan pemeriksaan sumsum tulang. Pada orang tua, adanya gagal jantung harus dikoreksi dengan pemberian diuretic dan suplemen kalium oral selama 10 hari (karena pada beberapa kasus telah ditemukan adanya hipokalemia). Transfusi darah harus dihindari sedapat mungkin karena dapat menyebabkan kelebihan beban sirkulasi.
Bila defisiensi timbul pada minggu pertama kehamilan, maka dapat mengakibatkan efek pada saluran neonates. Kadang-kadang pada kehamilan tersebut tidak dapat terdeteksi sampai efek tersebut telah berkembang, jadi ketentuan suplementasi folat pada perempuan setelah mereka mengetahui mereka hamil tidaklah efektif. Namun demikian, suplementasi makanan yang mengandung folat, dapat mengurangi efek saluran saraf sampai lebih dari 50%

Diet

Menurut (hoffbrand, pettit & moss 2005), asam folat diberikan pada kehamilan, dengan dosis anjuran sebesar 800 µg tiap hari dan semua wanita usia subur dianjurkan untuk mendapat asupan sedikitnya 400 µg tiap hari (dengan peningkatan asupan makanan kaya folat atau makanan yang ditambah folat atau dalam bentuk asam folat) untuk mencegah terjadinya DTS pada janin. Asam folat juga diberikan pada pasien yang menjalani dialysis kronik disertai anemia hemolitik berat dan mielofibrosis kronik, dan pada bayi prematur. Fortifikasi makanan dengan asam folat (misalnya tepung) saat ini sedang dipertimbangkan di Inggris untuk menurunkan insidensi DTS dan mungkin penyakit kadiovaskular, serta sudah di praktikkan di AS.
Folat diabsorpsi dari duodenum dan jejunum bagian atas, terikat lemah pada protein plasma, dan disimpan di hati. Pada keadaan tidak adanya asupan folat, cadangan folat biasanya akan habis kira-kira dalam waktu 4 bulan. Pasien-pasien pecandu alkohol yang dirawat di rumah sakit sering member respon “spontan” jika diberikan diet seimbang (Soenarto 2001).
     Kebutuham minimal folat sehari-hari kira-kira 50 mg, dengan mudah diperoleh dari diet rata-rata (Soenarto 2001). Asam folat (folium) termasuk golongan vitamin B yang larut dalam air. Jadi, bila ada kelebihan folat dalam asupan atau makanan yang dikonsumsi, tak perlu khawatir karena kelebihan tersebut dapat larut dalam air. Selain itu, tak seluruhnya dari asam folat yang dimakan itu bisa diserap oleh tubuh. Paling banyak, separuh dari banyaknya asam folat yang dimakan bisa diserap tubuh (anonym 2008)


Sumber asam folat: 
•    Sayuran berwarna hijau tua: Bayam, kangkung, selada, asparagus, brokoli.  
•    Kacang-kacangan: Kacang merah, kacang kedelai, kacang hijau, termasuk juga selai kacang.  
•    Biji-bijian: Gandum, beras, cereal, oatmeal, termasuk juga roti gandum  
•    Buah-buahan: Pepaya, nenas, jeruk, pisang, alpukat, dan stroberi.  
•    Daging: Hati, ginjal dan beberapa organ dalam hewani lainnya
Walaupun asam folat banyak ditemukan pada sayuran, buah dan biji-bijian, dan produk daging, tetapi sulit untuk mendapatkan seluruh asam folat yang terkandung dalam makanan tersebut. Memasak makanan dengan panas tinggi dengan kompor atau microwave, atau terlalu banyak air akan mengurangi kandungan asam folat. Misalnya, 50% sampai 90% asam folat dapat hilang dengan cara memasak yang memakai banyak air. Cobalah untuk makan sayuran yang dikukus sebentar atau mentah.
KESIMPULAN DAN SARAN

Kesimpulan

Anemia megaloblastik merupakan kelainan yang disebabkan oleh gangguan sintesis DNA dan ditandai oleh sel megaloblastik, sering disebabkan oleh defisiensi vitamin B12 dan asam folat. Defisiensi asam folat dapat disebakan oleh banyak factor, yaitu asupan yang tidak adekuat, meningkatnya kebutuhan, angguan absorbsi, pemakaian obat antagonik asam folat,  dan kehilangan folat yang berlebihan melalui urin.
Patofisiologi anemia megaloblastik defisiensi asam folat diawalai dari defisiensi asam folat, kemudian terjadi gangguan sintesis DNA yang mengakibatkan gangguan sintesa nucleoprotein. Setelah itu terjadi asinkronisasi maturasi inti dan sitoplasma, akhirnya terjadi megaloblastic hematopoesis, dan berakhir anemia makrositik.
Gejala anemia megaloblastik defisiensi asam folat hamper sama dengan anemia-anemia lainnya kelelahan, sesak napas, dan rasa pusing, merasa sulit bekerja, tampak lesu, mudah lelah, kurang darah, cepat mengantuk, nafas pendek, peradangan pada lidah, mual, hilangnya nafsu makan, sakit kepala, pingsan, dan agak kekuningan. Bayi tetapi bukan orang dewasa bisa mengalami kelainan neurolohis. Kekurangan asam folat pada wanita hamil bisa menyebabkan terjadinya cacat tulang belakang (korda spinalis) dan kelainan bentuk lainnya pada janin.
Gambaran laboratorik pada darah (anemia, gambaran eritrosit normokrom makrositer dan makrovalosit, leukosit PMN besar dan hipersegmentasi, trombosit dapat rendah, MCV↑, MCHC normal). Mengalami defisiensi vitamin B12 (kadar vitamin B12 serum < 100pg/mL). Sumsum tulang (semua prekusor sel hematopoetik membesar/giant metamyelosit dengan hiperplasia eritroid).
Pengobatan dilakukan sesuai dengan keadaan pasien. Bisa diberikan vitamin B12 dengan dosis yang sesuai, dan juga dilakukan pengaturan diet yang seimbang.





Saran

Banyak cara yang dapat dilakukan untuk mendapatkan  asupan asam folat dengan baik. Makan buah-buahan dan sayuran segar setiap hari. Selain itu jangan memasak sayuran terlalu lama karena panas akan menghancurkan asam folat. Jangan merokok serta jangan minum minuman yang mengandung alkohol karena itu akan mengganggu penyerapan asam folat. Minum suplemen tambahan yang dianjurkan oleh dokter.




DAFTAR PUSTAKA


Anonim. 2008. Asam Folat bisa diperoleh dari sumber makanan alami. Http://www.pamabayoen.com/2008/02/asam-folat-bisa-diperoleh-dari-sumber.html. [17September2010].

Baldy C M. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC.

Hoffbrand A V, Pettit J E, Moss P A H. 2005. Hematologi. Jakarta: EGC.

Soenarto. 2001. Permasalahan Pengelolaan Anemia. Kedaruratan medik II 2001. Pertemuan Ilmiah Tahunan ke V Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia Cabang Semarang. Semarang: Badan Penerbit Universitas Diponegoro.

Guyton Arthur C dan John E H. 2001. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC